Em resumo
- 1O plano de saúde não pode negar o que o contrato e a lei mandam cobrir.
- 2Estar fora da lista da ANS nem sempre é motivo válido para negar.
- 3Em casos urgentes, um juiz pode mandar o plano cobrir antes do fim do processo.
Isso pode estar acontecendo com você se:
- O plano negou uma cirurgia, um exame ou uma internação pedida pelo seu médico.
- Disseram que o tratamento "não está no rol da ANS".
- O plano limitou ou cortou as sessões de terapia de uma criança com autismo (TEA).
- O médico indicou home care e o plano recusou.
- Negaram atendimento de urgência dizendo que você ainda está em carência.
- A negativa veio só por telefone, sem explicação por escrito.
O que pode ser feito
A lei dos planos de saúde e o Código de Defesa do Consumidor protegem quem paga um plano. Quem indica o tratamento é o médico que acompanha você, e o plano precisa ter um motivo válido para recusar.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem uma lista de procedimentos que todo plano deve cobrir, chamada rol. Desde 2022, uma lei diz que essa lista é a referência básica, e não o limite: um tratamento fora dela pode ter que ser coberto se cumprir certas condições, como ter eficácia comprovada pela ciência.
Para pessoas com autismo, as regras da ANS mandam cobrir o método ou a terapia indicada pelo médico, sem limite de número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Negativas de home care, de remédios para câncer e de cirurgias também são muito discutidas na Justiça.
Quando há urgência, é possível pedir uma liminar: uma decisão rápida do juiz que manda o plano cobrir enquanto o processo continua. O resultado depende do relatório médico e dos documentos de cada caso.
Como a equipe ajuda
Entendemos a urgência
Você conta o que foi negado e envia a negativa e o pedido médico pelo WhatsApp.
Conferimos contrato e regras
Verificamos o tipo de plano, a carência, o rol da ANS e se o motivo da negativa tem base.
Reforçamos o relatório médico
Orientamos o que o relatório do seu médico precisa explicar para mostrar a necessidade do tratamento.
Pedimos a cobertura
Avaliamos reclamação na ANS e, se for o caso, ação com pedido de liminar para o plano cobrir.
Documentos para separar
Não precisa ter tudo para começar. Envie o que tiver, até foto pelo celular serve.
- Documento com foto (RG ou CNH) e CPF do paciente
- Carteirinha do plano e contrato, se tiver
- Pedido e relatório do médico explicando o tratamento e a urgência
- Negativa do plano por escrito, ou o número do protocolo do atendimento
- Exames e laudos que mostram o diagnóstico
- Últimos boletos pagos do plano
- Orçamento do hospital, clínica ou fornecedor, se houver
Palavras que você pode ouvir
- Rol da ANS
- Lista de exames, consultas, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
- Liminar
- Decisão rápida do juiz, dada no começo do processo, quando há urgência. Pode mandar o plano cobrir o tratamento logo.
- Carência
- Tempo que você precisa esperar, depois de contratar o plano, para usar alguns serviços. Em urgência e emergência, esse prazo é bem menor.
- Home care
- Atendimento de saúde feito na casa do paciente, com equipe e equipamentos, no lugar da internação no hospital.
Veja outras em palavras explicadas.
Perguntas frequentes
O plano pode negar porque o tratamento não está no rol da ANS?
Nem sempre. Pela Lei 14.454/2022, um tratamento fora do rol pode ter que ser coberto quando cumpre as condições da lei, como ter eficácia comprovada. Depende da análise do caso e do relatório médico.
O plano é obrigado a explicar a negativa por escrito?
Sim. Pelas regras da ANS, você pode pedir que o plano informe por escrito o motivo da negativa. Guarde também o número do protocolo.
Estou na carência. O plano pode negar atendimento de urgência?
Em casos de urgência e emergência, a lei limita a carência a 24 horas. Negar atendimento nessas situações pode ser contestado.
Quanto tempo demora uma liminar?
Não há prazo certo. O pedido urgente é analisado com prioridade, mas o tempo depende do juiz e das provas, e não pode ser garantido.
Paguei o tratamento do meu bolso. Posso pedir o dinheiro de volta?
Em muitos casos, sim, quando a negativa era indevida. Guarde notas fiscais, recibos e o pedido médico.
Vocês atendem casos de plano de saúde fora da Bahia?
Sim. Atendemos no escritório em Salvador (BA) e online em todo o Brasil, com envio de documentos pelo WhatsApp.
Para quem quer se aprofundarLeis, regras e detalhes técnicos
- Lei 9.656/1998 (planos de saúde): art. 10 trata da cobertura obrigatória e do rol da ANS; art. 12, V, "c", limita a carência a 24 horas para urgência e emergência.
- Lei 14.454/2022: tornou o rol da ANS referência básica e admitiu cobertura fora do rol mediante requisitos (eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional). Em 2025, o STF julgou a ADI 7265, manteve a lei e fixou critérios para essa cobertura, que devem ser conferidos no caso concreto.
- Súmula 608 do STJ: o CDC se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Súmula 597 do STJ: é abusiva a carência superior a 24 horas em situação de urgência ou emergência.
- Resoluções Normativas ANS 539/2022 e 541/2022: cobertura do método ou técnica indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, e fim dos limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
- Home care: o STJ tem considerado abusiva a cláusula que exclui a internação domiciliar quando ela é indicada em substituição à internação hospitalar, observadas as circunstâncias do caso.
- Tutela de urgência (CPC, art. 300): exige probabilidade do direito e perigo de dano, demonstrados em regra por relatório médico detalhado.
